[양식1] 신청서

2024년 2급 치유농업사 양성과정 신청서

접수번호	※기관에서 기재
성 명			생년월일
이 메 일	@		연 락 처
주 소 (실거주지)
학력 사항	학교명	학과(전공)		학위구분		학위취득일자
경력 사항	직장명	부서명		직위		담당업무
자격 사항	국가(전문) 자격증	자격증명		취득일자		발급기관
				년 월 일
				년 월 일
	국가(기술) 자격증	자격증명		취득일자		발급기관
				년 월 일
				년 월 일
추천인		추천인 성함/소속 작성
※학력, 경력, 자격사항 줄, 칸 추가하여 작성가능 위의 기재사항은 사실과 틀림이 없으며, 2급 치유농업사 양성과정을 신청하고자 합니다. 2024년 월 일 신청자: (서명) 신라대학교 (치유농업)

[양식2] 자기소개서

자 기 소 개 서

지원자:           (인)

○ 치유농업 입문 동기, 치유농업 활동에 있어서 장·단점 및 관심도 등

자기소개 및 지원동기
○ 치유농업 교육에 대한 의지, 치유농업에 대한 이해도 및 학습계획 등
학습의지
○ 치유농업사(2급) 취득 후 활용방안 및 계획 등
향후계획

◦ 글씨체: 맑은 고딕

◦ 글자포인트: 10pt

◦ 서식 변경불가능, 1페이지 분량으로 작성

[양식3] 개인정보 수집·이용 및 제공 활용 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 활용 동의서

1. 참여프로그램

프로그램명	기간	주관부서
2급 치유농업사 양성과정	2024.03. ~ 2024.12.	치유복지

2. 개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보보호법」  제24조의 2 제1항 제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민번호를 수집·이용할 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집·이용 사항 고지

수집·이용 항목	수집·이용 목적	수집근거
성명, 주민등록번호	단체보험계약 체결	「보험업법 시행령」제102조 제5항 4호, 「상법」 제735조의 3(단체보험)

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	수집근거	보유·이용 기간
성명, 주민등록번호, 주소	본인식별절차, 교육생 등록 및 수료증 발급, 여행자 및 개인 상해보험가입, 홍보물 등 제작 및 배포, 관련자료 발송에 이용	개인정보보호법 제15조 제1항	해당 사업 종료시 파기
이메일주소, 연락처	공지사항 및 서비스 정보의 제공, 홍보물 등 제작 및 배포, 수집항목 오류 사항 확인에 이용
교육활동사진 및 동영상	관련 자료 제작 및 프로그램 홍보에 이용

※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 개인정보처리방침에서 고지한 제공범위 외의 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 “개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2024년   월   일

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( ☐예,  ☐아니오)

☞ 고유식별정보(보험업법시행령 제102조 제5항 및 상법 제735조의 3) 수집‧이용하는데  동의하십니까? ( ☐예,  ☐아니오)

이름:

서명:

※ 서명은 볼펜을 이용한 자필서명을 기본으로 합니다. [방법: 출력-> 서명 -> 스캔(스캔파일제출)]

※ 스캔이 불가능하여 컴퓨터상에서 서명할 경우 [방법: 종이에 손글씨 서명 -> 사진촬영 -> 촬영이미지 컴퓨터로 이동 -> 서명 부분에 사진 추가] 방법 사용! 키보드로 단순 작성한 서명은 인정되지 않습니다!. ex ‘홍길동(홍길동)’